I. Самопроизвольный аборт.
Самопроизвольный аборт (СА) - это самопроизвольное прерывание
беременности, которое заканчивается рождением незрелого и
нежизнеспособного плода при сроке до 20-ой нед., либо рождение плода
массой менее 500 г.
Возможность беременности до её клинического подтверждения
определяется в соответствии с двумя критериями:
- Концентрация хориального гонадотропина (ХГ) в сыворотке,
определяемого радиоиммунологическим методом, между 5 и 100 MIU/ml
(концентрация 5 MIU/ml указывает на имплантацию и активность
торофобласта)
- Менструация наблюдается не позднее 7 дня после ожидаемой даты.
Клиническим подтверждением СА считается:
- наличие плодного яйца в полости матки при проведении УЗИ в
сочетании с положительным тестом на наличие беременности по данным
определения ХГ
- или присутствие хориальной ткани в материале, полученном из
полости матки при кюретаже.
Статистика невынашивания.
- Частота СА составляет 15-20 % среди диагностированных
беременностей у женщин в возрасте от 15 до 44 лет.
- Частота СА при многоплодной беременности до 12 нед.:
- При двойне 36%
- При тройне 52%
- При четырех плодах 65%
- Истинная частота прерывания беременности в ранних сроках
приближается к 50% ввиду большого числа нежизнеспособных
оплодотворённых яйцеклеток, которые прекращают своё развитие в
первые 2-4 недели после зачатия.
- При использовании высокочувствительных методик оценки ХГТ
доказано, что потери беременности между имплантацией и 6 неделей
после последней менструацией достигают 30%.
- Примерно 15% всех беременностей между 4 и 20 неделями
заканчиваются клинически подтверждённым самопроизвольным
выкидышем.
- Примерно 80% самопроизвольных абортов происходит до 12 недель
беременности, при этом до 70% этих абортов являются следствием
аномалий хромосом.
- Частота выкидыша составляет примерно 12% у беременных женщин
моложе 20 лет, но возрастает до 26% у женщин старше 40 лет. Общая
частота выкидышей (диагностированных и не диагностированных)
достигает у женщин старше 40 лет примерно 75%. При положительном
результате ЭКО, подтверждённом УЗИ, частота самопроизвольных
выкидышей у женщин старше 40 лет достигала 29%.
Распределение хромосомных аномалий при СА:
Трисомия (+ 13 +,
16 [наиболее часто]) + 18 +, 21 |
42,1% |
Триплоидия (от 3n до 69) |
15,5 % |
Тетраплоидия (от 4n
до 92) |
4,2 % |
Моносомия X (45, X) |
23,8 % |
Другие |
14,4
% |
Таблица 1. Частота встречаемости хромосомных нарушений при
самопроизвольных абортах.
Срок беременности
(нед.) |
Процент хромосомных
нарушений |
0-7 |
16,3 |
8-11 |
50,0 |
12-15 |
39,0 |
16-19 |
16,8 |
20-23 |
15,8 |
24-28 |
6,9 |
В зависимости от срока беременности аборты подразделяются
на:
- ранние (до 12 нед.);
- поздние (от 12 до 20 нед.).
В зависимости от клинической формы:
- угрожающий;
- аборт в ходу;
- неполный;
- полный;
- несостоявшийся;
- инфицированный;
- привычный аборт.
Угрожающий аборт.
Приблизительно от 20 до 30 % женщин в течение первых 20 нед.
беременности отмечают наличие кровянистых выделений и только
половина из них имеет СА.
Диагностика.
Типичным является появление в первой половине беременности
кровянистых выделений из половых путей и схваткообразных болей внизу
живота. Обычно присутствуют признаки беременности: тошнота, рвота,
слабость, нагрубание и болезненность молочных желез, учащенное
мочеиспускание, увеличение матки.
Дифференциальная диагностика:
- Патология шейки (эктопии, полипы цервикального канала).
- Ановуляторные маточные кровотечения на фоне аменореи.
- Пузырный занос.
- Эктопическая беременность.
Тактика.
Большинство авторов считают, что СА в 1 триместре в 90% случаев
является проявлением естественного отбора.
УЗИ для контроля ранней беременности является первым
мероприятием, определяющим дальнейшую тактику:
- определить наличие эмбриона;
- жизнеспособность эмбриона (сердцебиение, шевеления);
- наличие и размер желточного мешка (при его отсутствии прогноз
неблагоприятный);
- соответствие теменно-копчикового размера плода (ТКР) сроку
беременности
локализацию хориона (плаценты);
- исключить наличие маркеров хромосомных нарушений (толщина
воротникового пространства, количество сосудов пуповины и т.д.).
Лечение.
Эффективность медикаментозного лечения не доказана. Следует
помнить, что из-за тератогенного действия в период органогенеза
(18-55 сут. с момента зачатия) противопоказаны многие лекарственные
препараты.
- Не имеется никаких доказательств, что гормоны (эстрогены,
прогестерон, человеческий хорионический гонадотропин), а также
индометацин, токолитики, антиспастические препараты, инъекции
матери отцовских лимфоцитов сохраняют беременность.
- Прогестагены противопоказаны: повышают риск
несостоявшегося аборта, вызывают вирилизацию плодов женского пола,
возможно, повышают риск атрезии пищевода, пороков сердца, нервной
системы и невральной трубки.
- Основу лечения составляет психологическая поддержка.
- Как правило, беременным назначают постельный режим, седативные
препараты и рекомендуют воздержаться от половых сношений, но
эффективность этих мероприятий не доказана. По современным
понятиям угрожающий аборт не требует госпитализации и проведения
медикаментозного лечения.
Прогноз.
В 50-75% случаев благоприятный при отсутствии лечения. При
сохранении беременности риск преждевременных родов и перинатальной
гибели плода не повышается. Один СА не считается фактором риска
привычного аборта.
При аборте в ходу, аборте неполном, несостоявшемся,
инфицированном показано инструментальное удаление остатков плодного
яйца с последующей ревизией полости матки (кюретаж). Описание этих
осложнений беременности не входит в цели данного пособия.
Необходимо помнить, что после выскабливания полости матки
всем женщинам с Rh-отрицательной кровью показана профилактика
изоиммунизации: при сроке до 13 недель доза анти-Rh (D)
иммуноглобулина составляет 50 мкг внутримышечно, при сроке более 13
недель - 300 мкг (1500ME). |
Оглавление
PDF-версия
|