Так, хотя миома матки является одной из самых распространенных гинекологических патологий, до сих пор нет четких представлений о методах контрацепции, допустимых у женщин, страдающих этим заболеванием.

Еще совсем недавно подавляющему большинству больных миомой проводилась надвлагалищная ампутация матки, что само по себе считалось “самым надежным методом контрацепции” для этой группы женщин. Во многом подобная ситуация была обусловлена существовавшим в то время представлением, что миома матки является эстроген–зависимой опухолью, способной малигнизироваться, а также отсутствием возможностей ранней диагностики заболевания. В настоящее время миома матки все чаще стала диагностироваться в более молодом возрасте у женщин, ведущих активную половую жизнь и планирующих беременность, что заставляет исключить гистерэктомию из перечня методов контрацепции, предлагаемых этим женщинам.

В результате последних исследований миомы матки удалось по-иному взглянуть природу этого заболевания. Согласно современным представлениям, миома матки - моноклональный, гормончувствительный пролиферат (образование), состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия. Как выяснилось, частота встречаемости этого заболевания в популяции колеблется от 70 до 85% - такие показатели дал тщательный анализ аутопсийного материала. Миома матки, проявляющаяся различными симптомами, встречается у 30–35% женщин в возрасте после 40 лет, в то время как у значительной части женщин это заболевание протекает бессимптомно.

Пересмотрен вопрос и в отношении онкологической настороженности у больных миомой матки. Установлено, что потенциал малигнизации у миомы и нормального миометрия одинаков, то есть в случае образования лейомиосаркомы у больных миомой матки процесс происходит de novo, а не за счет злокачественной трансформации миоматозного узла. Кроме того, частота встречаемости лейомиосаркомы составляет всего 0,3%.

Независимо от того, каким образом возникла клетка–предшестверник миомы матки, в дальнейшем ее рост определяется рядом факторов. К ним, в частности, относятся: дисрегуляция генов, относящихся к семейству high mobility group proteins, нарушения в балансе различных факторов роста и их аутокринной и паракринной регуляциии, дисфункция локальных ферментных систем и дисрегуляция синтеза и деградации соединительной ткани. Согласно результатам наших исследований, к триггерным факторам, инициирующим и/или поддерживающим рост миомы матки, относятся: инфекция, травматическое воздействие на эндометрий и/или миометрий (как следствие инвазивных медицинских вмешательств) и эндометриоз. Судя по всему, перечисленные триггерные факторы являются звеньями одного процесса.

Существенно изменилось и понимание роли различных половых гормонов в патогенезе миомы матки. Если раньше главную роль в поддержании роста миоматозного узла приписывали эстрогенам, то в настоящее время доказано, что в основном рост миомы стимулируется прогестероном, в то время как эстрогены выполняют лишь вспомогательную роль.

Сегодня накоплено достаточно данных, позволяющих в подавляющем большинстве случаев прибегать к медикаментозному или органосохраняющему хирургическому лечению больных миомой матки. С каждым годом растет число женщин с миомой матки, не подвергшихся “по старинке” гистерэктомии, то есть женщин, которым было проведено медикаментозное уменьшение узлов до клинически незначимых размеров или консервативная миомэктомия. Именно для этой группы женщин крайне актуален вопрос о выборе способа контрацепции.

Стерилизация, барьерные методы, календарный метод, прерванный половой акт – очевидно, что в принципе все эти методы контрацепции допустимы у больных миомой матки. Вот почему мы подробнее остановимся здесь на таком аспекте проблемы, как использование гормональных средств.

Одним из самых распространенных гормональных методов контрацепции являются оральные контрацептивы (ОК). Согласно исследованию, включавшему большую группу женщин, было показано, что длительный прием оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки [1,2]. В частности, при пятилетней продолжительности приема ОК риск развития миомы матки снижается на 17%, при десятилетней – на 31%. Более дифференцированное статистическое исследование, включавшее 843 женщины с миомой матки и 1557 женщин контрольной группы, выявило, что с увеличением продолжительности непрерывного приема ОК снижается риск развития миомы матки [3]. Авторами было выдвинуто предположение, что механизм, посредством которого ОК препятствуют развитию миомы матки, вероятнее всего, связан с гестагенным компонентом.

Внутриматочные спирали - распространенный метод контрацепции, в особенности в более старшей возрастной группе. Существуют три типа внутриматочной контрацепции: медная внутриматочная спираль, внутриматочная прогестерон–релизинг система и внутриматочная левоноргестрел–релизинг система.

Медные спирали получили самое широкое распространение в мире. Механизм действия связан со спермицидной активностью меди и реакцией эндометрия на инородное тело, что нарушает процессы оплодотворения и нидации. Единственное предназначение этого типа спиралей - контрацепция.

Такие спирали могут быть использованы женщинами с миомой матки в случае, если миоматозные узлы не деформировали полость матки. Применение такого вида спиралей обеспечит только контрацептивный эффект, однако надо помнить, что в случае недостаточной деконтаминации женщины перед установкой спирали велика вероятность развития воспалительных процессов, что приведет к росту миоматозных узлов.

Прогестерон–релизинг системы в основном обеспечивают свой контрацептивный эффект за счет изменения свойств цервикальной слизи и реакции эндометрия на инородное тело. Срок их использования ограничивается 12 месяцами. Учитывая роль прогестерона в патогенезе миомы матки, использование таких спиралей у больных миомой противопоказано.

Внутриматочная левоноргестрел–релизинг система (Мирена) представляет собой полиэтиленовую Т–образную систему, содержащую контейнер, в котором находится левоноргестрел. Этот контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное контролируемое высвобождение 20 мкг левоноргестрела в сутки. Срок эффективной контрацепции при использовании Мирены - 5 лет.

В отличие от других внутриматочных контрацептивов Мирена обладает рядом неконтрацептивных эффектов. Использование Мирены приводит к снижению объема и длительности менструаций и в ряде случаев – к олиго– и аменорее. Именно этот эффект стал основанием применения Мирены у больных менометрорагией, ассоциированной с миомой матки и аденомиозом. В результате серии исследований, включающих большое количество женщин с миомой матки и аденомиозом, сопровождающихся менометрорагией, было достоверно показано, что введение Мирены приводит к нормализации менструальной функции, существенному снижению объема и длительности менструаций, в 20–25% случаев развивается аменорея, показатели гемоглобина приходят в норму [4,5]. На фоне применения Мирены не происходит увеличения размеров миоматозных узлов, то есть наблюдается их стабилизация. И в этом случае чем меньше размер миоматозных узлов, тем более выражен стабилизирующий эффект Мирены.

Кроме того, введение Мирены является эффективным средством, обеспечивающим профилактику рецидивов роста миоматозных узлов и нормальный объем и длительность менструаций после проведения медикаментозного или органосохраняющего хирургического лечения миомы матки.

Очевидно, что всем больным миомой матки, независимо от размеров узлов, должно проводиться адекватное лечение. Позиция – “будем наблюдать, вырастет – отрежем” в современных условиях является преступлением! Только после проведенного лечения необходимо решать вопрос о выборе метода контрацепции. Исключение составляют мелкие миоматозные узлы, которые, как отмечалось выше, стабилизируются на фоне приема оральных контрацептивов. Таким образом, выбор контрацепции у больных миомой матки в целом определяется не только предпочтением того или иного метода, но и необходимостью профилактики рецидива роста миомы, то есть предпочтение должно отдаваться оральным контрацептивам, содержащим современные гестагены и внутриматочной левоноргестрел–релизинг системе. Необходимо также отметить, что чем дольше женщина принимает оральные контрацептивы, тем ниже становится для нее риск развития миомы матки.

Применение всех указанных выше контрацептивов должно учитывать все противопоказания к их использованию. В случае, если ни один из перечисленных препаратов невозможно использовать, в связи с наличием противопоказаний к их применению, можно рекомендовать использование местных средств, одним их которых является отечественный препарат Контрацептин Т. В его состав входит оксихинолина сульфат, борная кислота и танин. Танин вызывает свертывание белков слизи с образованием защитной пленки, которая препятствует контакту семенной жидкости со слизистой оболочкой влагалища. Оксихинолина сульфат оказывает спермицидное действие. Борная кислота создает кислую среду влагалища, что является неблагоприятным фактором для выживания сперматозоидов. Кроме того, оксихинолина сульфат и борная кислота оказывают антисептическое действие.

1. Ross R.K., Pike M.C., Vessey M.P., et al. Br. Med. J. 1986

2. Marshall L.M., Spiegelman D., Goldman M.B., et al. Fertil Steril 1998

3. Chiaffarino F, Parazzini F, La Vecchia C, et. Br. J. Obstet Gynaecol 1999; 106: 857–860

4. Coleman M; McCowan L; Farquhar C Aust N Z J Obstet Gynaecol – 1997 May; 37(2): 195–201